GC Levinas benut de kracht van een MDO kwetsbare ouderen

Structureel samenwerken met andere disciplines staat hoog in het vaandel bij GC Levinas. Sinds 2010 is er bijvoorbeeld met de apotheek een regelmatig overleg ‘polyfarmacie bij ouderen’, daarnaast zijn er in de praktijk zorgpaden opgesteld rondom diabetes, COPD en overgewicht. Als vervolg op het overleg polyfarmacie zijn de huisartsen in 2013 gestart met een zorgpad en multidisciplinair overleg (MDO) kwetsbare ouderen, waarbij, naast betrokken hulpverleners (zie kader), ook een klankbordgroep betrokken is.

Zicht op moeilijke casuïstiek
“In de opstartfase van het MDO heb ik samen met onze huisartsen allereerst de doelgroep ouderen 75+ en betrokken hulpverleners in kaart gebracht,” vertelt Janet van den Berg, POH Ouderenzorg. “Zijn ze kwetsbaar of niet? Welke thuisorganisaties zijn erbij betrokken, welke casemanagers? Ook vanuit de wijk kwamen vragen. Zo kregen we zicht op moeilijke casuïstiek waarvoor we in het MDO gezamenlijk naar oplossingen kunnen zoeken. Die kunnen we vervolgens met patiënten bespreken, om zo samen te komen tot advance care planning.”

Werkwijze
“Iedere tweede woensdag van de maand komen we voornamelijk fysiek bijeen. De agenda van het MDO wordt vooraf gevuld met casuïstiek waarvoor we in onderling gericht patiënt-overleg geen goede oplossing kunnen vinden, met patiënten die in aanmerking komen voor multidisciplinaire monitoring én met patiënten die vanuit het zorgnetwerk van betrokken disciplines ter bespreking worden aangedragen. Casuïstiek wordt opgestart via de SBARR-methode, ook casuïstiek na opname kan aan bod komen.

Zo komen we samen tot inzichten, adviezen plus behandel- en begeleidingssuggesties, die we vervolgens met de patiënten kunnen delen om samen een definitief behandelplan vast te stellen. We plannen de besproken patiënten voor de follow-up zo nodig dóór naar één, twee of zes maanden.”

Complexe casuïstiek
Om pro-actief zicht te krijgen op mogelijk kwetsbare 75+ patiënten, draait Janet jaarlijks het Ouderenrapport in VIP uit. Indien nodig worden degenen met de hoogste kwetsbaarheidscore in kaart gebracht. “Voor deze mensen bespreken we een ACP. Ook besteden we actief aandacht aan de groep 75+ met een grote consultation-gap. Bij ingewikkelde hulpvragen kan ik met de SO op huisbezoek gaan. Complexe casuïstiek die zo boven tafel komt, kan op de MDO-agenda gepland worden.”

Een vaardige POH-ouderenzorg
Als POH Ouderenzorg coördineert Janet het MDO, tijdens de vergaderingen fungeert zij als voorzitter. “Het MDO kwetsbare ouderen is in ons geval afhankelijk van een vaardige POH-ouderenzorg. De kern van mijn werk? Directe patiëntenzorg, laten weten dat je er bent, duidelijk maken wat je kunt doen en laagdrempelig beschikbaar zijn. Een grote groep 75+ heeft mijn werk-06-nummer, op mijn werkdagen ben ik direct bereikbaar. Daarnaast omvat mijn functie nadrukkelijk taken als onderhoud van het netwerk rond ouderenzorg en de voortgang van het MDO kwetsbare ouderen.

Dat alles vereist de nodige competenties, ik heb me daarom na mijn opleiding tot POH Somatiek in de afgelopen jaren uitgebreid bijgeschoold in ouderenproblematiek. Bij de NCOI heb ik de éénjarige opleiding HBO ouderenzorg gevolgd, via de stichting KOEL volgde ik diverse relevante nascholingen. Ik heb mijn eigen ervaring in de zorg én je kunt ook van anderen leren, daartoe ga ik bijvoorbeeld binnenkort op werkbezoek bij praktijk ‘de Esch’.”

Rust in de dag-praktijk
“Mijn functie is uitgebreid, mijn werkdagen zijn goed gevuld. Werkdruk en administratie vragen best veel, het bijhouden en opfrissen van de 75+ lijst kost tijd. Ik heb zestien uur voor twee praktijken, soms moet ik echt schakelen. Dankzij mijn contacten kom ik gelukkig vaak een heel eind.

Maar wat ik doe, geeft veel rust in de dag-praktijk. Ik heb zicht op bijna alle kwetsbare 75+ers en kan veel vragen, soms na een kort overleg met de huisarts, zelfstandig oplossen. Ook veel consultatie vanuit het netwerk kan ik grotendeels zelfstandig afhandelen, waardoor overleg en de afwikkeling van vragen door de huisartsen beter te plannen is. Mede dankzij de warme banden in het netwerk kan ik bij acute problematiek snel schakelen, zelfs op vrijdagmiddag!”

Faciliteren
Het MDO kwetsbare ouderen komt hierbij volgens Janet goed van pas, het heeft de praktijken veel opgeleverd. Wat zij nog zou willen verbeteren? “In verband met de psychogeriatrische problematiek mis ik een warme aansluiting met Antes. Ik probeer hen al een poosje tevergeefs aan tafel te krijgen, het hoge personeelsverloop bij Antes helpt hierbij niet echt. Afgezien daarvan ben ik tevreden met ons MDO kwetsbare ouderen. Het faciliteert niet alleen de samenwerking, maar tevens het zicht op de netwerken en de borging daarvan. De ouderenzorg in onze praktijken vaart er wel bij.”