Adequaat anticiperen op kwetsbaarheid bij ouderen, het vergroten van hun zelfredzaamheid en streven naar een betere kwaliteit van leven. Het versterken van de ouderenzorg is een speerpunt van Rijnmond Dokters. Het zorgprogramma kwetsbare ouderenzorg richt zich op ouderen van 75 jaar en ouder, waarbij de huisartsenpraktijk de regierol vervult in de zorg. Met dit zorgprogramma streven we ernaar dat kwetsbare ouderen zo lang mogelijk zelfredzaam kunnen zijn in de thuissituatie, met behoud of verbetering van de kwaliteit van leven.

Zorgprogramma ouderenzorg

1Ouderenzorg op patiëntniveau
Doelstelling: Pro-actieve geïntegreerde zorg, gericht op care, cure, welzijn en voorzieningen. De huisartspraktijk doorloopt voor de 75-plussers de noodzakelijke onderdelen van het 6 stappenmodel uit de landelijke ‘handreiking kwetsbare ouderen thuis’. Binnen de stappen heeft de praktijk ruimte om zelf invulling te geven aan de opzet en uitvoering.
2Ouderenzorg op praktijkniveau
Doelstelling: structuur in de praktijk De praktijk heeft voldoende formatie voor de uitvoering van de integrale zorg voor kwetsbare ouderen. Een richtlijn is 4-6 uur per normpraktijk. Een goede start van het zorgprogramma vraagt om een kernteam en een praktijkplan ouderenzorg. In het kernteam worden o.a. de visie en doelen van de praktijk met betrekking tot de ouderenzorg vastgesteld. Verder worden afspraken gemaakt over o.a. de taakverdeling, tijdsinvestering en evaluatiemomenten in de praktijk. Er is een gestructureerde werkwijze voor de aanpak van de ouderenzorg in de praktijk. Alle praktijkmedewerkers zijn bekend met deze werkwijze. Zie ook het stappenplan van Beter Oud. Uniforme registratie middels ICPC-codering. Er wordt gewerkt middels het protocol ouderenzorg t.b.v. eenduidige registratie. NB: maak steeds een juiste afweging welke informatie relevant is voor deze betreffende patiënt. Het kernteam heeft afgesproken hoe structureel aandacht kan worden besteed aan de wensen en behoeftes rond leven en dood, oftewel Advance Care Planning.
3Ouderenzorg op wijkniveau
Doelstelling: de zorg voor kwetsbare ouderen wordt vanuit een netwerk vormgegeven. De praktijk heeft (samen met de wijkmanager) een actueel overzicht van het wijknetwerk, en wie waarvoor en hoe benaderd kan worden. In het kernteam is geborgd hoe en wanneer dit actueel wordt gehouden. Wijkspecifieke verschillen zijn denkbaar. De praktijk organiseert naar behoefte een multidisciplinair overleg (MDO) voor patiënten met hoog complexe zorg (patiënt gericht).

Praktijkplan ouderenzorg 

De praktijk gaat starten met het Zorgprogramma kwetsbare ouderen bij Rijnmond Dokters. Maar hoe werkt dit? En wie doet wat? 

Een goede start van het Zorgprogramma kwetsbare ouderen vraagt om een kernteam en een praktijkplan ouderenzorg. Hiermee kan de kwaliteit en continuïteit van het zorgprogramma binnen de eigen huisartsenpraktijk gewaarborgd worden. Het gaat er om dat er op praktijkniveau nagedacht wordt over de visie en missie van de ouderenzorg, de taakverdeling en dat de afspraken worden vastgelegd en geëvalueerd. De organisatie van de ouderenzorg is een proces, maak het niet bij aanvang al te groots. 

Digitaal praktijkbezoek ouderenzorg 

Is er behoefte aan verdieping en advies op maat over de ouderenzorg in uw praktijk? Meld u aan voor een digitaal praktijkbezoek ouderenzorg met onze kaderhuisarts ouderengeneeskunde (1 accreditatiepunt) of verpleegkundig consulent. We beantwoorden uw vragen over ouderenzorg en kijken naar het ouderenzorgrapport uit VIPLive.  

Heeft u interesse? Maak een afspraak via ouderenzorg@rijnmonddokters.nl  

VIP Calculus 

In VIP Calculus zijn een aantal modules voor de ouderenzorg beschikbaar, zoals: 

  • De VIPapp, voor veilige en makkelijke communicatie met de kwetsbare oudere, mantelzorger en zorgprofessionals. Denk aan de wijkverpleegkundige en casemanager dementie. 
  • Het Gezondheidsplan, voor het in beeld brengen van de waarden, doelen en interventies van de patiënt (volgens de SFMPC-methodiek).  
  • Het ketenzorgdashboard en 
    ouderenzorg rapport, voor een overzicht van de zorg die geleverd is, of het (op thema) uitdraaien van patiëntenlijsten.  

Heeft u interesse om eens samen met de kaderhuisarts ouderengeneeskunde naar de gegevens in VIP te kijken? Neem dan contact op via onderstaande contactgegevens.  

Pilot

Momenteel werken we aan een pilot voor het gebruik van de VIP app door de wijkverpleegkundigen. Heeft uw praktijk interesse hierin of wilt u er meer over weten? Neem dan contact op met Claudia de Waard, coördinator Zorgprogramma kwetsbare ouderen, via: c.dewaard@rijnmonddokters.nl.  

Focusindicatoren ouderenzorg

De kwaliteitsgroep ouderenzorg vindt een aantal (inhoudelijke) onderwerpen dusdanig belangrijk dat deze zijn ingesteld als focusindicator. Zo wil de kwaliteitsgroep bewustwording creëren voor het onderwerp en u handvatten bieden om er (praktisch) mee aan de slag te gaan. Ook tijdens scholingen en (digitale) praktijkbezoeken zullen deze focusindicatoren regelmatig ter sprake komen. 

1Advance Care Planning
De huisarts en POH/VS kunnen een pro-actieve en stimulerende rol vervullen in het denken over de zorg rond de laatste levensfase. Afspraken rondom ACP worden uniform en gestructureerd vastgelegd in de praktijk.
2ADL en mobiliteit
Het (vroegtijdig) signaleren van ADL en/of HDL problematiek bij ouderen kan bijdragen aan een verhoogde zelfredzaamheid en het behouden van het zelfstandig wonen.
3Cognitie
Een cognitief verval vergroot de kwetsbaarheid.
4Mantelzorgondersteuning
De huisarts en praktijkondersteuner/VS kunnen een bijdrage leveren in de signalering en preventie van overbelaste mantelzorgers. Door mantelzorgers tijdig te herkennen en ondersteunen, kan overbelasting worden voorkomen.
5Ondervoeding
Een afname in gewicht moet gesignaleerd en geregistreerd worden, en zo nodig van een doorverwijzing voorzien. Denk daarbij aan een diëtist, maar bijvoorbeeld ook aan welzijn of het eigen netwerk van de patiënt.

 In 2022/2023 zal de nadruk in het Zorgprogramma komen te liggen op: 

  • Het doorontwikkelen van de focusindicator Advance Care Planning, met onder andere een samenwerking met de wijkverpleging en de implementatie van het ACP dashboard in VIPLive.  
  • Verdere uitwerking van de focusindicator ondervoeding bij kwetsbare ouderen.  
  • Het bevorderen van de implementatie van een Multidisciplinair Overleg (MDO) voor de groep complex kwetsbare ouderen en hierbij te zoeken naar ICT ondersteuning om e.e.a. te vergemakkelijken.

Ondersteuning vanuit Rijnmond Dokters  

Doelstelling: Het faciliteren van de huisartsenpraktijk bij het bieden van zorg aan kwetsbare ouderen.  

  1. Praktijken worden actief ondersteund bij het implementeren van het Zorgprogramma Kwetsbare ouderen, door middel van:  
    • Scholingen over structuur, organisatie en (medisch) inhoudelijke thema’s. Huisartsen en POH’s/VS-en die starten met het Zorgprogramma volgen de startscholing ouderenzorg. Een digitale scholing van ongeveer 1,5 uur.  
    • Contactmogelijkheden tussen praktijken onderling, tbv uitwisseling van ervaringen en casuïstiekbesprekingen.  
    • Een digitaal praktijkbezoek ouderenzorg, waarin de voortgang, de vragen en het ouderenzorgrapport in VIPLive besproken worden. 
    • Ontwikkelen op inhoudelijke thema’s en faciliteren van regionale samenwerking. Aan de hand van relevante focusindicatoren worden praktijken bewust gemaakt van bepaalde thematiek, en krijgen kennis en handvaten aangereikt. Denk aan: ACP, mantelzorgondersteuning, ADL en cognitie en ondervoeding bij kwetsbare ouderen (2022).  
  1. Wijkmanagers van Rijnmond Dokters kunnen de praktijken ondersteunen bij het in kaart brengen/houden van het netwerk in de wijk
  2. In VIPLive zijn een aantal modules voor de ouderenzorg beschikbaar, zoals: 
    • Het ketenzorgdashboard en ouderenzorg rapport, voor een overzicht van de zorg die geleverd is, of het (op thema) uitdraaien van patiëntenlijsten.  
    • De VIPapp, voor veilige en makkelijke communicatie met bijvoorbeeld de wijkverpleegkundige en casemanager. 
    • Het Gezondheidsplan, voor het in beeld brengen van de waarden, doelen en interventies van de patiënt. 
    • Meekijkconsult ouderenzorg, voor digitale consultatie van de Specialist Ouderengeneeskunde.  
  3. Afstemming met de andere zorgprogramma’s chronische zorg en projecten van Rijnmond Dokters, ten behoeve van multidisciplinaire, afgestemde en proactieve zorg aan kwetsbare ouderen in de thuissituatie. 
  4. Regionale afstemming met andere disciplines en domeinen. Zo nodig in samenwerking met het wijkmanagement. Te denken valt aan Conforte (VVT), SvK010, gemeente Rotterdam en de bestuurlijke coalitie.  

Documenten

Titel
CIZ Teams
Ouderenzorg 2 december 2022
Schema gestructureerde ouderenzorg 2022
Ouderenzorg 15 november 2022
Schema gestructureerde ouderenzorg
Ouderenzorg 1 juli 2022
Overzicht ICPC coderingen ouderenzorg
Ouderenzorg 24 mei 2022
Mantelzorgondersteuning RD mei 2022
Ouderenzorg 24 mei 2022
Handleiding declaratie ouderenzorg in VIP Live
Ouderenzorg 24 mei 2022
Opzet praktijkplan Ouderenzorg 2022
Ouderenzorg 24 mei 2022
Notitie Cognitie RD zorgprogramma kwetsbare ouderen
Ouderenzorg 24 mei 2022
Gehoor
Ouderenzorg 24 mei 2022
Focusindicator ADL 2022 versie 3
Ouderenzorg 24 mei 2022
Polyfarmacie
Ouderenzorg 24 mei 2022
Toelichting schillenmodel ouderenzorg
Ouderenzorg 24 mei 2022
Schillenmodel ouderenzorg
Ouderenzorg 24 mei 2022
Geheugen en dementie
Ouderenzorg 24 mei 2022
Visus
Ouderenzorg 24 mei 2022
Mobiliteit
Ouderenzorg 24 mei 2022
Voeding
Ouderenzorg 24 mei 2022
ADL HDL
Ouderenzorg 24 mei 2022

    Tarief

    Voor deelname aan het Zorgprogramma geldt een populatiebekostiging, Rijnmond Dokters declareert deze voor de praktijk bij de zorgverzekeraar.  

     

    Contact

    Wilt u meer informatie over ouderenzorg? Stuur dan een mail aan: ouderenzorg@rijnmonddokters.nl.

    .