Chronische Zorg Op Maat (CZOM)

Als huisartspraktijk kun je via het HIS of via VIPLive een specifieke patiëntengroep selecteren en hierop een interventie/bouwsteen toepassen. Het Praktijk Populatiedashboard in VIPLive kan ook ondersteuning bieden. Je kunt zo bijvoorbeeld een specifieke patiëntengroep uitnodigen voor het andere gesprek. Of starten met thuismetingen bij een afgebakende groep.

Om toe te werken naar een integrale aanpak in plaats van de huidige ziekte specifieke ketens, is het protocol ‘Zorg Op Maat’ ontwikkeld. Dit protocol combineert de ziekte-specifieke protocollen in één leidraad en is bedoeld om het samenvoegen van verschillende spreekuren te ondersteunen.

Om te ondersteunen bij de nieuwe integrale manier van werken heeft Rijnmond Dokters samen met de POH klankbordgroep de scholing ‘Pak de regie in Chronische Zorg Op Maat’ ontwikkeld. Daarnaast zijn er diverse ziekte specifieke en andere scholingen en trainingen beschikbaar. Als je vragen of wensen hebt op dit vlak, neem contact op met je verpleegkundig consulent.

Ook gesprekken voeren met de patiënt op een manier die de integrale kijk van de patiënt weerspiegelt kan; via ‘het andere gesprek’ (zie die bouwsteen hieronder).

Via de scholingswebsite van Rijnmond Dokters zijn scholingen en e-learnings beschikbaar over Positieve Gezondheid en het 4Domeinen model. Volg de scholing en ga er vooral mee aan de slag in de praktijk. Dit geldt voor de huisarts maar ook voor de POH-S. Vragenlijsten voor patiënten kunnen worden gevonden op de website van Positieve Gezondheid of in VIPLive.

Samen met de patiënt beslissen over de best passende zorg. Volg de scholing ‘samen beslissen'; aan te vragen via de verpleegkundig consulent.

Ook zijn er al veel beschikbare tools die ingezet kunnen worden in de spreekkamer: neem patiënten mee in het samen beslissen met de drie goede vragen, gebruik de gesprekswaaier om het ziekte-inzicht te bevorderen bij patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden, zet keuzekaarten in om behandelmogelijkheden te bespreken en/of gebruik de terugvraagmethode om na te gaan of de boodschap goed is aangekomen.

Om meer eigen regie en zelfmanagement bij patiënten te stimuleren, is 'het andere gesprek' en 'samen beslissen' toepassen een goede start. Patiënten kunnen meer eigen regie nemen door bijvoorbeeld zelf (digitaal) afspraken te maken, recepten digitaal aan te vragen, zelfmetingen uit te voeren, toegang te hebben tot een PGO, etc. Zie hiervoor de interventies onder de pijler digitale zorg. Houd hierbij rekening met de gezondheidsvaardigheden van de patiënt. Gebruik bijvoorbeeld deze checklist voor het herkennen van de laaggeletterdheid en beperkte gezondheidsvaardigheden.

Als je hierbij ondersteuning wilt, neem contact op met de wijkcoördinator. De wijkcoördinator is beschikbaar voor alle huisartsen in een gebied. De wijkcoördinator ondersteunt huisartsenpraktijken die deelnemen aan een wijksamenwerkingsverband bij het opzetten van samenwerking met het sociale domein. En helpt huisartsen die dat niet doen bij interventies in het kader van samenwerking in de wijk m.b.t. MTVP.

Samenwerking met het netwerk is een verplicht onderdeel van MTVP in het tweede jaar.

Neem desgewenst contact op met de verpleegkundig consulent als je een nieuwe samenwerking met de tweede lijn wilt aangaan. Rijnmond Dokters verzamelt behoeften van praktijken rondom samenwerking met de tweede lijn, bundelt dit, en ondersteunt hen bij het aangaan van de gesprekken met de tweede lijn waar nodig.

Denk bijv. aan samenwerking met: fysiotherapeut, podotherapeut, diëtist, GLI aanbieder, apotheker, psycholoog, maatschappelijk werker of wijkverpleegkundige.  Leer elkaar en elkaars organisatie kennen en bekijk waarop je voor specifieke patiënten groepen de samenwerking kan en wil versterken. De wijkcoördinator kan je hierin ondersteunen.

Zorg dat je als praktijk een goed overzicht hebt van de verschillende leefstijlinterventies.

Stel een plan op voor het bespreken van leefstijlinterventies met de patiënt. Bepaal het geschikte moment en de aanpak voor het gesprek. Maak eventueel gebruik van het persoonsgerichte “andere gesprek” zoals positieve gezondheid/4D, evenals hulpmiddelen uit onze leefstijltoolbox zoals het leefstijlroer en BRAVO.

Hiermee bedoelen we dat huisartsenpraktijken de medewerkers de autonomie en de benodigde competenties geven om zorg op maat te leveren. Ter ondersteuning van het integraal werken is het protocol 'Zorg Op Maat' beschikbaar.

Samen met de POH Klankbordgroep heeft Rijnmond Dokters de scholing 'Pak de regie in Chronische Zorg Op Maat' ontwikkeld. De scholing geeft inzicht in gedragsveranderingsprincipes; bijvoorbeeld hoe stimuleer je eigen regie en zelfmanagement van de patiënt. Daarnaast krijgen POH's tips en leren ze van elkaar hoe om te gaan met de veranderingen en hoe ze dit kunnen toepassen in hun dagelijkse werk.

Het is van belang een veilige werkcultuur te hebben met vrijheid, vertrouwen, creativiteit en ruimte om fouten te maken, zodat kan worden geëxperimenteerd met nieuwe innovaties en manieren van werken zoals bij ‘Chronische Zorg Op Maat’.

Je kunt een fysieke scholing volgen zoals ‘organiseer je praktijk-taken-tools en tijd’. Ook zijn er e-learnings beschikbaar zoals ‘Zeggen waar het op staat (feedback geven)’ en ‘conflicthantering’ via scholingen.

Rijnmond Dokters kan intervisie binnen de praktijk faciliteren. Een intervisiebegeleider kan een paar bijeenkomsten met het hele team begeleiden. Je kunt hierover contact opnemen met de verpleegkundig consulent.

De processen en agenda dienen (t.z.t.) aangepast te worden op de nieuwe manier van werken (bijvoorbeeld spreekuren samenvoegen, het andere gesprek inplannen, meer digitaal contant met de patiënt). Al beschikbare nuttige scholingen zijn bijvoorbeeld Lean basis en Lean verdieping, ‘Praktijk In Regie’ ‘Organiseer je praktijk-taken-tools en tijd’. Allen ook te volgen via MTVP.

Bij vragen kun je contact opnemen met de POH eHealth via digitalezorg@rijnmonddokters.nl om digitale processen efficiënt in de richten. Of neem contact op met de dienst praktijkmanagement via praktijkmanagement@rijnmonddokters.nl.

Bij een andere manier van werken (zoals Chronische Zorg Op Maat) is het van belang oog te houden voor wat een haalbare belasting is van medewerkers en daar aandacht voor te hebben in de praktijk. Waar nodig kunnen taken anders worden georganiseerd.

Bespreek dit met de hele praktijk. Overweeg een dagstart in te stellen. Via Rijnmond Dokters is een Scholing ‘Dagstart’ en de workshop 'Praktijk In Regie’ te volgen. De scholing 'Dagstart' wordt gegeven door een verpleegkundig consulent, 'Praktijk in Regie' valt onder MTVP.

Ga na hoe digivaardig de praktijkmedewerkers zijn en of ze extra uitleg en/of training nodig hebben. Er worden regelmatig scholingen aangeboden over digitaliseren. Daarnaast zijn er via de scholingswebsite diverse e-learnings gericht op onder andere VIPLive of het gebruik van het patiëntenportaal. Ook hierin kan de POH eHealth adviseren en ondersteunen.

Rijnmond Dokters biedt huisartsenpraktijken de kans om kosteloos een praktijkmedewerker op te leiden en in te zetten als Digicoach. Voordelen zijn: een vast aanspreekpunt voor digitale vragen en iemand die op de hoogte is van de nieuwste digitale ontwikkelingen.

Geef je praktijk op voor de digitale ervaring. Met deze ervaring laten we zien hoe belangrijk het is om de privacy en security goed op orde te hebben (speel de Cyber Escaperoom), en/of ervaar hoe digitalisering in de huisartsenpraktijk voor je kan werken (Virtual Reality Experience). Alle praktijkmedewerkers kunnen meedoen!

Stappen die hier onder andere ingezet kunnen worden zijn: Stimuleer het gebruik van het patiëntportaal , doe bijvoorbeeld zoveel mogelijk e-consulten bij patiënten i.p.v. fysieke controles. En zorg voor een moderne praktijkwebsite waarop patiënten gestimuleerd worden om het patiëntportaal te gebruiken.

Maak een afspraak met de POH eHealth van Rijnmond Dokters voor advies en ondersteuning op maat. Dit kan via digitalezorg@rijnmonddokters.nl.

Het doel is om patiënten met een chronische aandoening zelfmetingen te laten uitvoeren en digitaal door te laten geven. De POH eHealth kan helpen bij het starten hiermee; het vaststellen van werkafspraken en randvoorwaarden, het kiezen van de applicatie en het maken van een implementatieplan. Neem contact op via digitalezorg@rijnmonddokters.nl.

Als praktijk kun je consultvoorbereidende vragenlijsten digitaal aanbieden. Gebruik gestructureerde vragenlijsten zoals via Medicom of VIPLive en bekijk met welke patiëntengroep jullie willen starten (voor astma/COPD is hier veel voordeel mee te halen. Wil je weten hoe? Klik hier) en bepaal en borg de werkwijze. De POH eHealth van Rijnmond Dokters kan adviseren in de keuze van de applicatie en helpen met de implementatie. Maak een afspraak via digitalezorg@rijnmonddokters.nl.