Door vergrijzing en een ongezonde leefstijl neemt het aantal mensen met chronische aandoeningen flink toe. En dat terwijl er tegelijkertijd een groeiend personeelstekort in de zorg is. De zorg voor chronisch zieken moet op deze veranderingen worden aangepast. En dat kan! Met Chronische Zorg op Maat (CZOM). CZOM helpt uw praktijk bij de verschuiving van traditionele, op aandoeningen gerichte ketenzorg naar een meer persoonsgerichte aanpak.

"Om deze uitdagingen het hoofd te bieden, moeten we ons aanpassen. Dat betekent niet dat het nu niet goed gaat – integendeel! De huidige ketenzorgpaden hebben veel opgeleverd, zoals een betere kwaliteit van zorg. Binnen Chronische Zorg op Maat richten we ons op hoe we dit goed kunnen borgen."

Wat is chronische zorg op maat?

Chronische Zorg op Maat is een toekomstgerichte aanpak voor chronische zorg waarin het hele team meedoet. Patiënten worden actiever betrokken bij hun zorgproces, wat hen meer controle over hun gezondheid geeft. De zorg sluit beter aan bij individuele behoeften en het biedt meer variatie voor de medewerkers. Dit leidt tot meer vrijheid en minder administratieve lasten. Door meer ondersteunende zelfzorg met digitale middelen toe te passen bij patiënten die daartoe in staat zijn, blijft er voldoende ruimte voor degenen die intensievere ondersteuning nodig hebben.

Wilt u al aan de slag met Chronische Zorg op Maat? Er zijn al stappen die u als praktijk kunt zetten.
Aan de slag

Het programma

Chronische Zorg op Maat

Met het programma ‘Chronische Zorg op Maat’ ontwikkelen wij, samen met 40 deelnemende praktijken, de toekomst van chronische zorg in onze regio. We integreren landelijke en regionale ontwikkelingen en werken nauw samen met zorgverzekeraars om het nieuwe proces optimaal in te richten en financieel te ondersteunen.

De deelnemende praktijken delen kennis en ervaringen, en we evalueren hoe de zorg het meest effectief kan worden georganiseerd. Successen worden omgezet in praktische handvatten voor alle praktijken binnen onze regio. We testen een nieuw en integraal protocol 'zorg op maat' en ontwikkelen de benodigde scholingen en begeleiding voor de implementatie. Ons doel is dat vanaf 2026 alle praktijken in de regio Rijnmond kunnen overstappen op ‘Chronische Zorg Op Maat’.

Lees het artikel 'Naar een integrale, patiëntgerichte Chronische Zorg'

Deelname aan dit programma is niet meer mogelijk

Gelukkig kunt u als praktijk toch al aan de slag met Chronische Zorg op Maat! Er zijn al diverse stappen te zetten richting betere chronische zorg, zodat uw praktijk goed is voorbereid op de toekomst. Lees hieronder meer.

Aan de slag!

Wat kunt u al doen?

Sommige onderdelen van Chronische Zorg op Maat zijn nieuw en worden binnen het programma verder uitgewerkt. Maar, de meeste bouwstenen zijn al bekend - soms met het idee deze nog verder te ontwikkelen - en wellicht al in gebruik in jullie praktijk.

CZOM bestaat uit drie pijlers die de overgang naar een integrale, persoonsgerichte aanpak bevorderen, met meer autonomie voor medewerkers en digitale zorg waar mogelijk. Onder deze pijlers vallen verschillende bouwstenen. Start vandaag nog met deze bouwstenen om de zorg in jullie praktijk te verbeteren en voor te bereiden op de toekomst.

Evalueer als praktijk waar jullie momenteel staan en welke onderdelen jullie al toepassen, willen uitbreiden of willen gaan gebruiken. Dit kan bijvoorbeeld via MTVP, door scholingen te volgen en met ondersteuning van de Verpleegkundig Consulent, POH eHealth of wijkcoördinator.

  • Integrale zorg op maat met meer eigen regie voor de patiënt

  • Autonomie voor medewerkers

  • Digitale zorg

    Integrale zorg met meer eigen regie voor de patiënt

      Differentiatie op doelgroepen en zorgzwaarte
      Als huisartspraktijk kunt u via het HIS of via VIPLive een specifieke patiëntengroep selecteren en hierop een interventie/bouwsteen toepassen. Bijvoorbeeld deze patiënten uitnodigen voor het andere gesprek. Of starten met thuismetingen bij een afgebakende groep. Rijnmond Dokters heeft een workshop ‘veelvragers en zorgmijders’. Daarin komt het differentiëren op zorgzwaarte ook aan bod. Deze is te volgen via MTVP.
      Integrale aanpak
      Om toe te werken naar een integrale aanpak in plaats van de huidige ziekte specifieke ketens, ontwikkelen we het protocol ‘zorg op maat’ (als vervanging voor de ziekte specifieke protocollen) en scholingen/training voor de POH’s ter ondersteuning van deze nieuwe integrale manier van werken. Dit wordt nog verder uitgewerkt.

      Stappen die een praktijk al kan zetten: De POH kan al spreekuren samenvoegen of een opfris scholing volgen voor de aandoening die hij/zij nu niet behandelt. Ook gesprekken voeren met de patiënt op een manier die de integrale kijk van de patiënt weerspiegelt kan al. Oefen daartoe met ‘het andere gesprek’ (zie die bouwsteen hieronder).
      Het andere gesprek
      Via de scholingswebsite van Rijnmond Dokters zijn scholingen beschikbaar over Positieve Gezondheid en het 4Domeinen model. Dit is bovendien een verplicht onderdeel van MTVP. Volg de scholing en ga er vooral mee aan de slag in de praktijk. Dat geldt voor de huisarts maar ook de POH-S.
      Samen beslissen
      Samen met de patiënt beslissen over de best passende zorg. Volg de scholing ‘samen beslissen', aan te vragen via de Verpleegkundig Consulent.
      Stimuleren eigen regie en zelfmanagement
      Om meer eigen regie en zelfmanagement bij patiënten te stimuleren, is 'het andere gesprek' en 'samen beslissen' toepassen een goede start. Patiënten kunnen meer eigen regie nemen door bijvoorbeeld zelf (digitaal) afspraken te maken, recepten digitaal aan te vragen, zelfmetingen uit te voeren, toegang te hebben tot een PGO, etc.  Zie hiervoor de interventies onder de pijler digitale zorg.
      Samenwerking met andere domeinen
      Neem, als u hier ondersteuning bij wilt, contact op met de wijkcoördinator. De wijkcoördinator ondersteunt huisartsenpraktijken die deelnemen aan een wijksamenwerkingsverband bij het opzetten van samenwerking met het sociale domein. En helpt huisartsen die dat niet doen bij interventies in het kader van samenwerking in de wijk m.b.t. MTVP.

      Samenwerking met het netwerk is een verplicht onderdeel van MTVP in het tweede jaar.

      Neem desgewenst contact op met de verpleegkundig consulent als u een nieuwe samenwerking met de tweede lijn wilt aangaan. Rijnmond Dokters verzamelt behoeften van praktijken rondom samenwerking met de tweede lijn, bundelt dit, en ondersteunt hen bij het aangaan van de gesprekken met de tweede lijn waar nodig.
      Samenwerken met andere disciplines
      Denk bijv. aan samenwerking met: fysiotherapeut, podotherapeut, diëtist, GLI aanbieder, apotheker, psycholoog, maatschappelijk werker of wijkverpleegkundige.  Leer elkaar en elkaars organisatie kennen en bekijk waarop u voor specifieke patiënten groepen de samenwerking kan en wil versterken. De wijkcoördinator kan u hierin ondersteunen.
      Stimuleren van leefstijlverandering
      Zorg dat u als praktijk een goed overzicht heeft van de verschillende leefstijlinterventies. Op de website van Rijnmond Dokters is een overzicht te vinden.

      Hier kunt u in één oogopslag zien welke diensten in de buurt van uw huisartsenpraktijk worden aangeboden.

      Stel een plan op voor het bespreken van leefstijlinterventies met uw patiënt. Bepaal het geschikte moment en de aanpak voor het gesprek. Maak eventueel gebruik van het persoonsgerichte “andere gesprek” zoals positieve gezondheid/4D, evenals hulpmiddelen uit onze leefstijltoolbox zoals het leefstijlroer en BRAVO.

      Autonomie voor medewerkers

        Autonomie en benodigde competenties
        Hiermee bedoelen we dat huisartsenpraktijken de medewerkers de autonomie en de benodigde competenties geven om zorg op maat te leveren. Rijnmond Dokters ontwikkelt met de deelnemende praktijken momenteel (naast een nieuw protocol 'zorg op maat') scholingen/trainingen en ondersteuningstools voor de POH’s om deze nieuwe integrale manier van werken eigen te maken. Dit is nog in ontwikkeling. Als u vragen of ideeën heeft, neem contact op met uw verpleegkundig consulent.
        Veilige werkcultuur
        Het is van belang een veilige werkcultuur te hebben met vrijheid, vertrouwen, creativiteit en ruimte om fouten te maken, zodat kan worden geëxperimenteerd met nieuwe innovaties en manieren van werken zoals bij ‘Chronische Zorg Op Maat’.

        U kunt een fysieke scholing volgen zoals ‘organiseer je praktijk-taken-tools en tijd’. Ook zijn er e-learnings beschikbaar zoals ‘Zeggen waar het op staat (feedback geven)’ en ‘conflicthantering’ via www.rijnmonddokters.nl/e-learning.

        Rijnmond Dokters kan intervisie binnen de praktijk faciliteren. Een intervisiebegeleider kan een paar bijeenkomsten met het hele team begeleiden. Waar nodig kan een externe teamcoach worden ingezet voor een coachingstraject voor de praktijk. U kunt hierover contact opnemen met uw verpleegkundig consulent.
        Efficiënte processen
        De processen en agenda dienen (t.z.t.) aangepast te worden op de nieuwe manier van werken (bijvoorbeeld spreekuren samenvoegen, het andere gesprek inplannen, meer digitaal contant met de patiënt). Reeds beschikbare nuttige scholingen zijn bijvoorbeeld Lean basis en Lean verdieping, ‘Praktijk In Regie’ ‘Organiseer je praktijk-taken-tools en tijd’. Allen ook te volgen via MTVP.

        Bij vragen kunt u contact opnemen met de POH eHealth via [email protected] om digitale processen efficiënt in de richten. Of neem contact op met de dienst praktijkmanagement via [email protected].
        Haalbare belasting
        Bij een andere manier van werken (zoals Chronische Zorg Op Maat) is het van belang oog te houden voor wat een haalbare belasting is van medewerkers en daar aandacht voor te hebben in de praktijk. Waar nodig kunnen taken anders worden georganiseerd.

        Bespreek dit met de hele praktijk. Overweeg een dagstart in te stellen. Via Rijnmond Dokters is een Scholing ‘Dagstart’ en de workshop 'Praktijk In Regie’ te volgen. De scholing 'Dagstart' wordt gegeven door een verpleegkundig consulent, 'Praktijk in Regie' valt onder MTVP.

        Digitale zorg

          Digitale basis op orde
          Pak het rapport van de ICT-Praktijkscan er nog eens bij of doe een scan (het kan nog). Ook kunt u een afspraak maken met onze POH eHealth voor een ICT-Praktijkscan Update of advies en ondersteuning op maat. Dit kan via [email protected].

          Ga na hoe digivaardig de praktijkmedewerkers zijn, en of ze extra uitleg en/of training nodig hebben. Er worden regelmatig scholingen aangeboden betreft digitaliseren: bekijk het actuele aanbod hier.

          Daarnaast zijn er diverse e-learnings gericht op onder andere VIPLive of het gebruik van het patiëntenportaal. Ook hier kan de POH eHealth in adviseren en ondersteunen. Rijnmond Dokters biedt huisartsenpraktijken de kans om kosteloos een praktijkmedewerker op te leiden en in te zetten als digicoach. Voordelen zijn: een vast aanspreekpunt voor digitale vragen en iemand die op de hoogte is van de nieuwste digitale ontwikkelingen. Er kunnen 100 digicoaches worden opgeleid, meer over het wie, wat en waarom leest u in deze flyer.

          Geef je praktijk op voor de digitale ervaring.

          Met deze ervaring laten we zien hoe belangrijk het is om de privacy en security goed op orde te hebben (speel de Cyber Escaperoom), en ervaar hoe digitalisering in de huisartsenpraktijk kan werken (Virtual Reality Experience). Alle praktijkmedewerkers kunnen meedoen!
          Digitaal contact met de patiënt
          Stappen die hier gezet kunnen worden zijn: Stimuleer het gebruik van het patiëntportaal , plan e-consulten met patiënten i.p.v. fysieke controles en zorg voor een moderne praktijkwebsite waarop patiënten gestimuleerd worden om het patiëntportaal te gebruiken.

          Maak een afspraak met de POH eHealth van Rijnmond Dokters voor advies en ondersteuning op maat. Dit kan via [email protected].
          Zelfmetingen
          Het doel is om patiënten met een chronische aandoening zelfmetingen te laten uitvoeren en digitaal door te laten geven. De POH eHealth kan helpen bij het starten hiermee; het vaststellen van werkafspraken en randvoorwaarden, het kiezen van de applicatie en het maken van een implementatieplan. Neem contact op via [email protected].
          Consultvoorbereidende vragenlijsten
          Als praktijk kunt u consultvoorbereidende vragenlijsten digitaal aanbieden. Gebruik gestructureerde vragenlijsten zoals via Medicom of VIPLive en bekijk met welke patiëntengroep jullie willen starten (voor astma/COPD is hier veel voordeel mee te halen) en bepaal en borg de werkwijze. De POH eHealth van Rijnmond Dokters kan adviseren in de keuze van de applicatie en helpen met de implementatie. Maak een afspraak via [email protected].

          Meer informatie

          Wilt u meer informatie of heeft u vragen? Neem contact op met uw verpleegkundig consulent of stuur een e-mail naar [email protected].

          Nieuws

          Lees meer nieuws >