Chronische Zorg Op Maat

Door vergrijzing en een ongezonde leefstijl neemt het aantal mensen met chronische aandoeningen flink toe. En dat terwijl er tegelijkertijd een groeiend personeelstekort in de zorg is. De zorg voor chronisch zieken moet op deze veranderingen worden aangepast. En dat kan! Met Chronische Zorg op Maat (CZOM). CZOM helpt uw praktijk bij de verschuiving van traditionele, op aandoeningen gerichte ketenzorg naar een meer persoonsgerichte aanpak.

"Om deze uitdagingen het hoofd te bieden, moeten we ons aanpassen. Dat betekent niet dat het nu niet goed gaat – integendeel! De huidige ketenzorgpaden hebben veel opgeleverd, zoals een betere kwaliteit van zorg. Binnen Chronische Zorg op Maat richten we ons op hoe we dit goed kunnen borgen."

Wat is chronische zorg op maat?

Chronische Zorg op Maat is een toekomstgerichte aanpak voor chronische zorg waarin het hele team meedoet. Patiënten worden actiever betrokken bij hun zorgproces, wat hen meer controle over hun gezondheid geeft. De zorg sluit beter aan bij individuele behoeften en het biedt meer variatie voor de medewerkers. Dit leidt tot meer vrijheid en minder administratieve lasten. Door meer ondersteunende zelfzorg met digitale middelen toe te passen bij patiënten die daartoe in staat zijn, blijft er voldoende ruimte voor degenen die intensievere ondersteuning nodig hebben.

Wilt u al aan de slag met Chronische Zorg op Maat? Er zijn al stappen die u als praktijk kunt zetten.

Aan de slag

Het programma

Met het programma ‘Chronische Zorg op Maat’ ontwikkelen wij, samen met 50 deelnemende praktijken, de toekomst van chronische zorg in onze regio. We integreren landelijke en regionale ontwikkelingen en werken nauw samen met zorgverzekeraars om het nieuwe proces optimaal in te richten en financieel te ondersteunen.

De deelnemende praktijken delen kennis en ervaringen en we evalueren hoe de zorg het meest effectief kan worden georganiseerd. Successen worden omgezet in praktische handvatten voor alle praktijken binnen onze regio. We testen een nieuw en integraal protocol 'RD Zorg Op Maat' en ontwikkelen de benodigde scholingen en begeleiding voor de implementatie. Ons doel is dat vanaf 2026 alle praktijken in de regio Rijnmond kunnen overstappen op ‘Chronische Zorg Op Maat’.

Lees het artikel 'Naar een integrale, patiëntgerichte Chronische Zorg'

Lees het artikel over 'Zorg die past dankzij actieve inbreng patiënt'

Lees het artikel over 'Bij samen beslissen ben je als arts vooral ook coach'

Als praktijk aan de slag

Deelname aan het programma zelf is niet meer mogelijk. Gelukkig kunt u als praktijk toch al aan de slag met Chronische Zorg op Maat! Er zijn al diverse stappen te zetten richting betere chronische zorg, zodat uw praktijk goed is voorbereid op de toekomst. Lees hieronder meer.

Aan de slag!

Wat kunt u al doen?

CZOM bestaat uit drie pijlers die de overgang naar een integrale, persoonsgerichte aanpak bevorderen, met meer autonomie voor medewerkers en digitale zorg waar mogelijk. Onder deze pijlers vallen verschillende bouwstenen. Start vandaag nog met deze bouwstenen om de zorg in uw praktijk te verbeteren en voor te bereiden op de toekomst.

Ter ondersteuning van het integraal werken is het protocol 'RD Zorg Op Maat' ontwikkeld. Dit protocol combineert de ziekte-specifieke protocollen in één leidraad en is bedoeld om het samenvoegen van de verschillende spreekuren te ondersteunen. Het protocol is beschikbaar voor zowel deelnemende praktijken aan het programma als voor niet-deelnemers. U kunt dit protocol vanaf nu gebruiken. Meer informatie hierover, inclusief relevante bijlagen, is hier te vinden.

Evalueer als praktijk waar u momenteel staan en welke onderdelen u al toepast, wilt uitbreiden of wilt gaan gebruiken. Dit kan bijvoorbeeld via MTVP, door scholingen te volgen en met ondersteuning van de Verpleegkundig Consulent, POH eHealth of wijkcoördinator.

Integrale zorg op maat met meer eigen regie voor de patiënt
Autonomie voor medewerkers
Digitale zorg

Integrale zorg met meer eigen regie voor de patiënt

Differentiatie op doelgroepen en zorgzwaarte

Als huisartspraktijk kunt u via het HIS of via VIPLive een specifieke patiëntengroep selecteren en hierop een interventie/bouwsteen toepassen. Het Praktijk Populatiedashboard in VIPLive kan ook ondersteuning bieden. U kunt zo bijvoorbeeld een specifieke patiëntengroep uitnodigen voor het andere gesprek. Of starten met thuismetingen bij een afgebakende groep.

Integrale aanpak

Om toe te werken naar een integrale aanpak in plaats van de huidige ziekte specifieke ketens, is het protocol ‘RD Zorg Op Maat’ ontwikkeld. Dit protocol combineert de ziekte-specifieke protocollen in één leidraad en is bedoeld om het samenvoegen van verschillende spreekuren te ondersteunen. Meer informatie hierover is hier te vinden.

Om te ondersteunen bij de nieuwe integrale manier van werken heeft Rijnmond Dokters samen met de POH klankbordgroep de scholing ‘Pak de regie in Chronische Zorg Op Maat’ ontwikkeld. In het najaar van 2025 wordt deze scholing van 3 dagdelen voor de tweede keer gegeven. Daarnaast zijn er diverse ziekte specifieke en andere scholingen en trainingen beschikbaar. Als u vragen of wensen heeft op dit vlak, neem contact op met uw verpleegkundig consulent.

Ook gesprekken voeren met de patiënt op een manier die de integrale kijk van de patiënt weerspiegelt kan; via ‘het andere gesprek’ (zie die bouwsteen hieronder).

Het andere gesprek

Via de scholingswebsite van Rijnmond Dokters zijn scholingen en e-learnings beschikbaar over Positieve Gezondheid en het 4Domeinen model. Volg de scholing en ga er vooral mee aan de slag in de praktijk. Dit geldt voor de huisarts maar ook voor de POH-S. Vragenlijsten voor patiënten kunnen worden gevonden op de website van Positieve Gezondheid of in VIPLive

Samen beslissen

Samen met de patiënt beslissen over de best passende zorg. Volg de scholing ‘samen beslissen', aan te vragen via de Verpleegkundig Consulent. Lees het interview met een huisarts en het artikel over samen beslissen.

Ook zijn er al veel beschikbare tools die ingezet kunnen worden in de spreekkamer: neem patiënten mee in het samen beslissen met de drie goede vragen, gebruik de gesprekswaaier om het ziekte-inzicht te bevorderen bij patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden, zet keuzekaarten in om behandelmogelijkheden te bespreken en/of gebruik de terugvraagmethode om na te gaan of de boodschap goed is aangekomen.

Stimuleren eigen regie en zelfmanagement

Om meer eigen regie en zelfmanagement bij patiënten te stimuleren, is 'het andere gesprek' en 'samen beslissen' toepassen een goede start. Patiënten kunnen meer eigen regie nemen door bijvoorbeeld zelf (digitaal) afspraken te maken, recepten digitaal aan te vragen, zelfmetingen uit te voeren, toegang te hebben tot een PGO, etc. Zie hiervoor de interventies onder de pijler digitale zorg. Houd hierbij rekening met de gezondheidsvaardigheden van de patiënt. Gebruik bijvoorbeeld deze checklist voor het herkennen van de laaggeletterdheid en beperkte gezondheidsvaardigheden.

Samenwerking met andere domeinen

Neem, als u hierbij ondersteuning wilt, contact op met de wijkcoördinator. De wijkcoördinator is beschikbaar voor alle huisartsen in een gebied. De wijkcoördinator ondersteunt huisartsenpraktijken die deelnemen aan een wijksamenwerkingsverband bij het opzetten van samenwerking met het sociale domein. En helpt huisartsen die dat niet doen bij interventies in het kader van samenwerking in de wijk m.b.t. MTVP.

Samenwerking met het netwerk is een verplicht onderdeel van MTVP in het tweede jaar.

Neem desgewenst contact op met de verpleegkundig consulent als u een nieuwe samenwerking met de tweede lijn wilt aangaan. Rijnmond Dokters verzamelt behoeften van praktijken rondom samenwerking met de tweede lijn, bundelt dit, en ondersteunt hen bij het aangaan van de gesprekken met de tweede lijn waar nodig.

Samenwerken met andere disciplines

Denk bijv. aan samenwerking met: fysiotherapeut, podotherapeut, diëtist, GLI aanbieder, apotheker, psycholoog, maatschappelijk werker of wijkverpleegkundige.  Leer elkaar en elkaars organisatie kennen en bekijk waarop u voor specifieke patiënten groepen de samenwerking kan en wil versterken. De wijkcoördinator kan u hierin ondersteunen.

Het Multidisciplinair Overleg (MDO) richt zich op het bevorderen van samenwerking tussen huisartsen en andere samenwerkingspartners uit verschillende domeinen. Het doel is om de kwaliteit van zorg voor patiënten te verbeteren en netwerkvorming te bevorderen.

Stimuleren van leefstijlverandering

Zorg dat u als praktijk een goed overzicht heeft van de verschillende leefstijlinterventies. Op de website van Rijnmond Dokters is een overzicht te vinden.

Hier kunt u in één oogopslag zien welke diensten in de buurt van uw huisartsenpraktijk worden aangeboden.

Stel een plan op voor het bespreken van leefstijlinterventies met uw patiënt. Bepaal het geschikte moment en de aanpak voor het gesprek. Maak eventueel gebruik van het persoonsgerichte “andere gesprek” zoals positieve gezondheid/4D, evenals hulpmiddelen uit onze leefstijltoolbox zoals het leefstijlroer en BRAVO.

Autonomie voor medewerkers

Autonomie en benodigde competenties

Hiermee bedoelen we dat huisartsenpraktijken de medewerkers de autonomie en de benodigde competenties geven om zorg op maat te leveren. Ter ondersteuning van het integraal werken is het protocol 'RD Zorg Op Maat' nu beschikbaar.

Samen met de POH Klankbordgroep heeft Rijnmond Dokters de scholing 'Pak de regie in Chronische Zorg Op Maat' ontwikkeld. De scholing geeft inzicht in gedragsveranderingsprincipes; bijvoorbeeld hoe stimuleer je eigen regie en zelfmanagement van de patiënt. Daarnaast krijg krijgen POH's tips en leren ze van elkaar hoe om te gaan met de veranderingen en hoe ze dit kunnen toepassen in hun dagelijkse werk.

In het najaar van 2025 wordt deze scholing van 3 dagdelen voor de tweede keer gegeven. Daarnaast zijn er diverse ziekte specifieke en andere scholingen en trainingen beschikbaar. Als u vragen of wensen heeft, neem contact op met uw verpleegkundig consulent.

Veilige werkcultuur

Het is van belang een veilige werkcultuur te hebben met vrijheid, vertrouwen, creativiteit en ruimte om fouten te maken, zodat kan worden geëxperimenteerd met nieuwe innovaties en manieren van werken zoals bij ‘Chronische Zorg Op Maat’.

U kunt een fysieke scholing volgen zoals ‘organiseer je praktijk-taken-tools en tijd’. Ook zijn er e-learnings beschikbaar zoals ‘Zeggen waar het op staat (feedback geven)’ en ‘conflicthantering’ via scholingen.

Rijnmond Dokters kan intervisie binnen de praktijk faciliteren. Een intervisiebegeleider kan een paar bijeenkomsten met het hele team begeleiden. U kunt hierover contact opnemen met uw verpleegkundig consulent.

Efficiënte processen

De processen en agenda dienen (t.z.t.) aangepast te worden op de nieuwe manier van werken (bijvoorbeeld spreekuren samenvoegen, het andere gesprek inplannen, meer digitaal contant met de patiënt). Al beschikbare nuttige scholingen zijn bijvoorbeeld Lean basis en Lean verdieping, ‘Praktijk In Regie’ ‘Organiseer je praktijk-taken-tools en tijd’. Allen ook te volgen via MTVP.

Bij vragen kunt u contact opnemen met de POH eHealth via [email protected] om digitale processen efficiënt in de richten. Of neem contact op met de dienst praktijkmanagement via [email protected].

Haalbare belasting

Bij een andere manier van werken (zoals Chronische Zorg Op Maat) is het van belang oog te houden voor wat een haalbare belasting is van medewerkers en daar aandacht voor te hebben in de praktijk. Waar nodig kunnen taken anders worden georganiseerd.

Bespreek dit met de hele praktijk. Overweeg een dagstart in te stellen. Via Rijnmond Dokters is een Scholing ‘Dagstart’ en de workshop 'Praktijk In Regie’ te volgen. De scholing 'Dagstart' wordt gegeven door een verpleegkundig consulent, 'Praktijk in Regie' valt onder MTVP.

Digitale zorg

Digitale basis op orde

Pak het rapport van de ICT-Praktijkscan er nog eens bij of doe een scan (het kan nog). Ook kunt u een afspraak maken met onze POH eHealth voor een ICT-Praktijkscan Update of advies en ondersteuning op maat. Dit kan via [email protected].

Ga na hoe digivaardig de praktijkmedewerkers zijn en of ze extra uitleg en/of training nodig hebben. Er worden regelmatig scholingen aangeboden over digitaliseren: bekijk het actuele aanbod via de scholingswebsite van Rijnmond Dokters. Daarnaast zijn er via de scholingswebsite diverse e-learnings gericht op onder andere VIPLive of het gebruik van het patiëntenportaal. Ook hierin kan de POH eHealth adviseren en ondersteunen.

Rijnmond Dokters biedt huisartsenpraktijken de kans om kosteloos een praktijkmedewerker op te leiden en in te zetten als digicoach. Voordelen zijn: een vast aanspreekpunt voor digitale vragen en iemand die op de hoogte is van de nieuwste digitale ontwikkelingen. Er kunnen nog digicoaches worden opgeleid, meer over het wie, wat en waarom leest u hier.

Geef je praktijk op voor de digitale ervaring. Met deze ervaring laten we zien hoe belangrijk het is om de privacy en security goed op orde te hebben (speel de Cyber Escaperoom), en/of ervaar hoe digitalisering in de huisartsenpraktijk voor je kan werken (Virtual Reality Experience). Alle praktijkmedewerkers kunnen meedoen!

Digitaal contact met de patiënt

Stappen die hier onder andere ingezet kunnen worden zijn: Stimuleer het gebruik van het patiëntportaal , doe bijvoorbeeld zoveel mogelijk e-consulten bij patiënten i.p.v. fysieke controles. En zorg voor een moderne praktijkwebsite waarop patiënten gestimuleerd worden om het patiëntportaal te gebruiken.

Maak een afspraak met de POH eHealth van Rijnmond Dokters voor advies en ondersteuning op maat. Dit kan via [email protected].

Zelfmetingen

Het doel is om patiënten met een chronische aandoening zelfmetingen te laten uitvoeren en digitaal door te laten geven. De POH eHealth kan helpen bij het starten hiermee; het vaststellen van werkafspraken en randvoorwaarden, het kiezen van de applicatie en het maken van een implementatieplan. Neem contact op via [email protected].

Consultvoorbereidende vragenlijsten

Als praktijk kunt u consultvoorbereidende vragenlijsten digitaal aanbieden. Gebruik gestructureerde vragenlijsten zoals via Medicom of VIPLive en bekijk met welke patiëntengroep jullie willen starten (voor astma/COPD is hier veel voordeel mee te halen. Wil je weten hoe? Klik hier) en bepaal en borg de werkwijze. De POH eHealth van Rijnmond Dokters kan adviseren in de keuze van de applicatie en helpen met de implementatie. Maak een afspraak via [email protected].