Naar een integrale, patiëntgerichte chronische zorg

Tijd voor verandering

De ketenzorg heeft veel gebracht voor patiënten met een chronische aandoening. De goede elementen hieruit moeten we behouden en daarnaast aanvullen met een nieuwe manier van werken, zodat we een antwoord hebben op een aantal maatschappelijke ontwikkelingen. Vanwege de toename van het aantal chronisch zieken en de schaarse capaciteit in de huisartsenzorg is het belangrijk dat de zelfredzaamheid van patiënten vergroot wordt. Zo kan de tijd van het huisartsenteam worden ingezet voor de mensen die dit het hardste nodig hebben.

Meer eigen regie van de patiënt wordt bevorderd door de verschuiving van de focus op ziekte en zorg naar de focus op gezondheid en gedrag. Ook de inzet van digitale zorg kan de zelfredzaamheid vergroten. Daarnaast is er een toename van mensen met meer dan één chronische aandoening, waarvoor een integrale, persoonsgerichte aanpak meer passend is dan de huidige ketenzorgprogramma’s.

De andere aanpak zorgt voor minder protocollen en meer keuzevrijheid voor de huisarts en praktijkondersteuner. Praktijken die met de nieuwe manier van werken aan de slag zijn gegaan, ervaren meer werkplezier en minder werkdruk.

Een integrale aanpak kan een betere invulling geven aan de zorgbehoefte van de patiënt. “Om zorg op maat te kunnen bieden, moet eerst de hulpvraag van de patiënt duidelijk zijn,” vertelt Wilma. “Soms ligt het antwoord niet bij de huisarts, maar binnen een ander domein. Of de patiënt heeft voorkeur voor een andere manier van zorg, zoals via beeldbellen. Als zorgprofessionals kunnen we de neiging hebben om in te vullen waarmee de patiënt is geholpen. Maar het is ook goed om te vragen waar de patiënt zelf behoefte aan heeft.”

Meer autonomie voor patiënt en professional
De chronische zorg is momenteel ingericht via ketens met strikte protocollen. Het strikt volgen van protocollen stemt niet altijd overeen met de behoeften van de patiënt. “We willen de huidige protocollen van de ketenzorg niet leidend laten zijn”, legt Wilma uit. “Om passende zorg te kunnen bieden, heeft de praktijk meer autonomie nodig. Hoe de chronische zorg eruit gaat zien, is niet voor elke praktijk hetzelfde. Uiteraard mag dat niet ten koste gaan van de kwaliteit van de zorg. De NHG-standaarden blijven leidend. Bij de doorontwikkeling van de chronische zorg wordt gewerkt met een aantal thema’s: integrale zorg, zorg op maat, digitale zorg en autonomie. Alle thema’s zijn onderling verbonden en belangrijk in het optimaliseren van het zorgaanbod. ”

Digitalisering als hulpmiddel
Een effectieve benadering voor het vormgeven van chronische zorg is het bevorderen van digitalisering. “We bieden vooral laagcomplexe patiënten de keuze om ook digitaal zorg te ontvangen”, vertelt Edith. “Doordat zij bepaalde metingen vanuit huis kunnen doen, kan op de praktijk meer aandacht worden besteed aan patiënten met een complexere hulpvraag. We zien ook dat sommige patiënten daar de voorkeur aan geven. Vooral patiënten die intensief bezig zijn met andere verplichtingen, zoals werk, ervaren voordelen. Doordat zij minder frequent naar de praktijk hoeven te komen, besparen ze ook tijd. Tegelijkertijd ontvangen ze wel de benodigde zorg. Hoewel het geen vervanging is voor het persoonlijke contact tussen huisarts en patiënt, is het wel een geschikt hulpmiddel.

Patiënt meer betrokken bij het eigen behandeltraject
Patiënten geven de resultaten van de thuismetingen door in een online portaal, zoals MijnGezondheid.net. Zo blijven ze actief betrokken bij de behandeldoelen die ze samen met de arts hebben vastgesteld. Zoals wat de streefwaarden zijn en binnen welke kaders deze moeten liggen. Wilma: “Dat inzicht helpt patiënten ook beter te begrijpen waarin zij ondersteuning nodig hebben. Veel chronische ziekten zijn bijvoorbeeld gerelateerd aan leefstijl. Doordat patiënten hun resultaten beter begrijpen, zien zij ook eerder het effect van hun leefstijl daarin terug.”

De (digitaal) vaardige patiënt
Toenemende autonomie vereist ook een grotere kennis bij de patiënt, zowel op het gebied van correcte uitvoering van thuismetingen als van digitale vaardigheden. Niet elke patiënt beschikt over dezelfde mate van digitale bekwaamheid. Edith: “Het is zeer waardevol dat Rijnmond Dokters praktijken ondersteunt met informatiemateriaal en instructiefilmpjes. Het is belangrijk dat allereerst de zorgprofessionals goed op de hoogte zijn van de digitale mogelijkheden. Zij kunnen patiënten vervolgens goed begeleiden. Bij Sanitas kunnen patiënten informatie vinden via folders en beeldschermen in de wachtkamer. Sommige patiënten hebben hierin meer ondersteuning nodig. Daarom zijn we van plan binnenkort een stagiair in te schakelen die patiënten in de wachtkamer extra uitleg kan geven en kan bijstaan bij het navigeren door de digitale omgeving.”

Ondersteuning bij procesverandering
Rijnmond Dokters ondersteunt de deelnemende praktijken in het doorontwikkelingsproces. “Het is belangrijk dat zij nadenken over welke nieuwe competenties zij hiervoor nodig hebben en wat wij daarvoor kunnen regelen”, vertelt Wilma. “Er moet bijvoorbeeld goede informatie zijn over wat er mogelijk is, hoe dat kan worden vormgegeven en hoe de patiënt daarbij goed kan worden betrokken. Wij adviseren om de veranderingen geleidelijk door te voeren en stapsgewijs naar een geschikt zorgproces toe te werken. Voer niet alle wijzigingen tegelijk door. Selecteer één aspect en concentreer je daarop. Zodra de gestelde doelen zijn bereikt, ga je over naar de volgende doelstelling.

Edith vult aan. “Voor begeleiding op gebied van digitalisering kunnen we terecht bij de praktijkondersteuning eHealth. En via de module Doorontwikkeling Chronische Zorg krijgen we hulp van Rijnmond Dokters en delen we ideeën en best practices met andere praktijken. Het is eveneens essentieel om digitalisering regelmatig te behandelen tijdens werkoverleg. Door iedereen de gelegenheid te geven om mee te denken, kunnen we elkaar ondersteunen en ontstaan er vaak nieuwe mogelijkheden voor verdere ontwikkeling.

Evalueren en doorontwikkelen
De lopende pilot evalueert tot en met 2025 op welke wijze de chronische zorg effectief kan worden georganiseerd. Er vinden regelmatige evaluaties plaats. Wilma benadrukt: "We monitoren zorgvuldig wat effectief is en wat niet. Bovendien gaan we in gesprek met zorgverzekeraars om het nieuwe proces optimaal in te richten." De successen willen we vertalen naar een keuzekaart voor praktijken. Als zij de chronische zorg willen veranderen, hebben zij een goed beeld van alle mogelijkheden.”