Ouderenzorg

Pro-actieve geïntegreerde zorg, gericht op care, cure, welzijn en voorzieningen.

De huisartspraktijk doorloopt voor de 75-plussers de noodzakelijke onderdelen van het 6 stappenmodel uit de landelijke ‘handreiking kwetsbare ouderen thuis’. Binnen de stappen heeft de praktijk ruimte om zelf invulling te geven aan de opzet en uitvoering.

Structuur in de praktijk

De praktijk heeft voldoende formatie voor de uitvoering van de integrale zorg voor kwetsbare ouderen. Een richtlijn is 4-6 uur per normpraktijk. Een goede start van het zorgprogramma vraagt om een kernteam en een praktijkplan ouderenzorg. In het kernteam worden o.a. de visie en doelen van de praktijk met betrekking tot de ouderenzorg vastgesteld. Verder worden afspraken gemaakt over o.a. de taakverdeling, tijdsinvestering en evaluatiemomenten in de praktijk. Er is een gestructureerde werkwijze voor de aanpak van de ouderenzorg in de praktijk. Alle praktijkmedewerkers zijn bekend met deze werkwijze. Zie ook het stappenplan van Beter Oud. Uniforme registratie middels ICPC-codering. Er wordt gewerkt middels het protocol ouderenzorg t.b.v. eenduidige registratie. NB: maak steeds een juiste afweging welke informatie relevant is voor deze betreffende patiënt. Het kernteam heeft afgesproken hoe structureel aandacht kan worden besteed aan de wensen en behoeftes rond leven en dood, oftewel Advance Care Planning.

De zorg voor kwetsbare ouderen wordt vanuit een netwerk vormgegeven.

De praktijk heeft (samen met de wijkmanager) een actueel overzicht van het wijknetwerk, en wie waarvoor en hoe benaderd kan worden. In het kernteam is geborgd hoe en wanneer dit actueel wordt gehouden. Wijkspecifieke verschillen zijn denkbaar. De praktijk organiseert naar behoefte een multidisciplinair overleg (MDO) voor patiënten met hoog complexe zorg (patiënt gericht).