Adequaat anticiperen op kwetsbaarheid bij ouderen, het vergroten van hun zelfredzaamheid en streven naar een betere kwaliteit van leven. Het versterken van de ouderenzorg is een speerpunt van Rijnmond Dokters. 

Zorgprogramma ouderenzorg

Het zorgprogramma kwetsbare ouderenzorg richt zich op ouderen van 75 jaar en ouder, waarbij de huisartsenpraktijk de regierol vervult in de zorg. Met dit zorgprogramma streven we ernaar dat kwetsbare ouderen zo lang mogelijk zelfredzaam kunnen zijn in de thuissituatie, met behoud of verbetering van de kwaliteit van leven.

Het zorgprogramma is op
drie niveaus actief:
1Ouderenzorg op patiëntniveau
Pro-actieve geïntegreerde zorg, gericht op care, cure, welzijn en voorzieningen.

De huisartspraktijk doorloopt voor de 75-plussers de noodzakelijke onderdelen van het 6 stappenmodel uit de landelijke ‘handreiking kwetsbare ouderen thuis’. Binnen de stappen heeft de praktijk ruimte om zelf invulling te geven aan de opzet en uitvoering.
2Ouderenzorg op praktijkniveau
Structuur in de praktijk

De praktijk heeft voldoende formatie voor de uitvoering van de integrale zorg voor kwetsbare ouderen. Een richtlijn is 4-6 uur per normpraktijk. Een goede start van het zorgprogramma vraagt om een kernteam en een praktijkplan ouderenzorg. In het kernteam worden o.a. de visie en doelen van de praktijk met betrekking tot de ouderenzorg vastgesteld. Verder worden afspraken gemaakt over o.a. de taakverdeling, tijdsinvestering en evaluatiemomenten in de praktijk. Er is een gestructureerde werkwijze voor de aanpak van de ouderenzorg in de praktijk. Alle praktijkmedewerkers zijn bekend met deze werkwijze. Zie ook het stappenplan van Beter Oud. Uniforme registratie middels ICPC-codering. Er wordt gewerkt middels het protocol ouderenzorg t.b.v. eenduidige registratie. NB: maak steeds een juiste afweging welke informatie relevant is voor deze betreffende patiënt. Het kernteam heeft afgesproken hoe structureel aandacht kan worden besteed aan de wensen en behoeftes rond leven en dood, oftewel Advance Care Planning.
3Ouderenzorg op wijkniveau
De zorg voor kwetsbare ouderen wordt vanuit een netwerk vormgegeven.

De praktijk heeft (samen met de wijkmanager) een actueel overzicht van het wijknetwerk, en wie waarvoor en hoe benaderd kan worden. In het kernteam is geborgd hoe en wanneer dit actueel wordt gehouden. Wijkspecifieke verschillen zijn denkbaar. De praktijk organiseert naar behoefte een multidisciplinair overleg (MDO) voor patiënten met hoog complexe zorg (patiënt gericht).

Focusindicatoren

Er zijn een aantal onderwerpen dusdanig belangrijk dat deze zijn ingesteld als focusindicator. Tijdens scholingen en (digitale) praktijkbezoeken zullen deze indicatoren regelmatig ter sprake komen. Dit om bewustwording voor het onderwerp te creëren, maar vooral ook om handvatten te bieden zodat u er ook daadwerkelijk mee aan de slag kunt.

Advance Care Planning

De huisarts, POH en VS kunnen een pro-actieve en stimulerende rol vervullen in het denken over de zorg rond de laatste levensfase. Afspraken rondom ACP worden uniform en gestructureerd vastgelegd in de praktijk.

Mantelzorgondersteuning

De huisarts, POH en VS kunnen een bijdrage leveren in de signalering en preventie van overbelaste mantelzorgers. Door mantelzorgers tijdig te herkennen en ondersteunen, kan overbelasting worden voorkomen.

Digitaal praktijkbezoek ouderenzorg 

Heeft u behoefte aan advies op maat als het gaat om de ouderenzorg in uw praktijk? Meld u aan voor een digitaal praktijkbezoek met onze kaderhuisarts ouderengeneeskunde (1 accreditatiepunt) of met een verpleegkundig consulent. We beantwoorden uw vragen over ouderenzorg en kijken naar het ouderenzorgrapport uit VIPLive.

Specialist Ouderengeneeskunde

De Specialist Ouderengeneeskunde (SO) staat de huisarts, waar mogelijk, graag bij in de zorg voor kwetsbare ouderen in de thuissituatie. Als u bent ingelogd, kun u hier de contactgegevens bekijken.

VIP Calculus 

In VIP Calculus zijn een aantal modules voor de ouderenzorg beschikbaar, bijvoorbeeld:

1De VIPapp
Voor veilige en makkelijke communicatie met de kwetsbare oudere, mantelzorger en zorgprofessionals. Denk aan de wijkverpleegkundige en casemanager dementie. 
2Het gezondheidsplan
Voor het in beeld brengen van de waarden, doelen en interventies van de patiënt (volgens de SFMPC-methodiek).
3Het ketenzorgdashboard en ouderenzorgrapport
Voor een overzicht van de zorg die geleverd is of het (op thema) uitdraaien van patiëntenlijsten.  

Documenten

Titel
Declaratiewijzer ouderenzorg 2024
Ouderenzorg 22 februari 2024
Signalenkaart landelijk
Ouderenzorg 23 januari 2024
Signalenkaart Rotterdam
Ouderenzorg 23 januari 2024
Schema gestructureerde ouderenzorg 2023
Ouderenzorg 22 november 2023
Contactgegevens verwijzing kwetsbare ouderen
Ouderenzorg 9 oktober 2023
Rudas handleiding
Ouderenzorg 8 september 2023
MDO kader ouderenzorg 2023
Ouderenzorg 3 februari 2023
CIZ Teams
Ouderenzorg 2 december 2022
Overzicht ICPC coderingen ouderenzorg
Ouderenzorg 24 mei 2022
Mantelzorgondersteuning RD mei 2022
Ouderenzorg 24 mei 2022
Opzet praktijkplan Ouderenzorg 2022
Ouderenzorg 24 mei 2022
Notitie Cognitie RD zorgprogramma kwetsbare ouderen
Ouderenzorg 24 mei 2022
Gehoor
Ouderenzorg 24 mei 2022
Focusindicator ADL 2022 versie 3
Ouderenzorg 24 mei 2022
Polyfarmacie
Ouderenzorg 24 mei 2022
Toelichting schillenmodel ouderenzorg
Ouderenzorg 24 mei 2022
Schillenmodel ouderenzorg
Ouderenzorg 24 mei 2022
Geheugen en dementie
Ouderenzorg 24 mei 2022
Visus
Ouderenzorg 24 mei 2022
Mobiliteit
Ouderenzorg 24 mei 2022

Tarief

Voor deelname aan het zorgprogramma Ouderenzorg geldt een populatiebekostiging, Rijnmond Dokters declareert deze voor de praktijk bij de zorgverzekeraar.

Contact

Heeft u vragen of wilt u meer informatie over ouderenzorg? Stuur dan een mail naar [email protected].

.