Het zorgprogamma Kwetsbare Ouderen

Het Zorgprogramma richt zich op kwetsbare ouderen van 75 jaar en ouder, waarbij de huisartsenpraktijk de regierol vervult in de zorg. Kwetsbaarheid is niet altijd te voorkomen, maar door tijdige onderkenning kunnen ouderen geholpen worden om langer de regie over hun eigen leven te houden. Het doel van dit zorgprogramma is dan ook om kwetsbare ouderen zo lang mogelijk zelfredzaam te laten zijn in de thuissituatie, met behoud of verbetering van de kwaliteit van leven. 

Naast de inhoudelijke thema’s, behelst dit zorgprogramma de structuur en organisatie in de eigen praktijk, alsook de samenwerking met de zorgpartners om tot een geïntegreerde aanpak te komen. Waardoor zo mogelijk minder ad hoc beslissingen nodig zijn, informatie juist en tijdig gedeeld kan worden en er duidelijkheid is over de wensen, behoeften mogelijkheden in de zorg voor de patiënt. De invulling van het Zorgprogramma kwetsbare ouderen zal dan ook op basis van deze drie niveaus besproken worden: op patiënt-, praktijk- en wijkniveau. 

Ouderenzorg op patiëntniveau 

Doelstelling: Pro-actieve geïntegreerde zorg, gericht op care, cure, welzijn en voorzieningen.

  • De huisartspraktijk doorloopt voor de 75-plussers de noodzakelijke onderdelen van het 6 stappenmodel uit de landelijke ‘handreiking kwetsbare ouderen thuis’. Binnen de stappen heeft de praktijk ruimte om zelf invulling te geven aan de opzet en uitvoering.  
  • De zorgverlening aan de patiënt is persoonsgericht: er wordt niet vraag gestuurd gewerkt, maar pro-actief met aandacht voor medische -, zorg- en welzijnszaken rondom de oudere.  
  • Er zijn werkafspraken over het bepalen welke zorgverlener het casemanagement op zich neemt voor een patiënt, in geval van complexe zorg. 
  • Extra aandacht is er bij patiënten voor:  
    • Advance Care Planning. In de gesprekken met de ouderen worden de wensen en behoeftes rond leven en dood besproken en afspraken worden gestructureerd geregistreerd. 
    • Het signaleren van behoefte aan en het inzetten van mantelzorgondersteuning
    • Het (vroegtijdig) signaleren van ADL en/of HDL problematiek bij ouderen. 
    • Mogelijke cognitieve klachten en beperkingen bij ouderen. 
    • Signaleren, identificeren en uitvoeren van de polyfarmacie-check

Ouderenzorg op praktijkniveau 

Doelstelling: structuur in de praktijk  

  • De praktijk heeft voldoende formatie voor de uitvoering van de integrale zorg voor kwetsbare ouderen. Een richtlijn is 4-6 uur per normpraktijk.  
  • Een goede start van het zorgprogramma vraagt om een kernteam en een praktijkplan ouderenzorg. In het kernteam worden o.a. de visie en doelen van de praktijk met betrekking tot de ouderenzorg vastgesteld. Verder worden afspraken gemaakt over o.a. de taakverdeling, tijdsinvestering en evaluatiemomenten in de praktijk.  
  • Er is een gestructureerde werkwijze voor de aanpak van de ouderenzorg in de praktijk. Alle praktijkmedewerkers zijn bekend met deze werkwijze. Zie ook het stappenplan van Beter Oud.  
  • Uniforme registratie middels ICPC-codering.  
  • Er wordt gewerkt middels het protocol ouderenzorg t.b.v. eenduidige registratie. NB: maak steeds een juiste afweging welke informatie relevant is voor deze betreffende patiënt.  
  • Het kernteam heeft afgesproken hoe structureel aandacht kan worden besteed aan de wensen en behoeftes rond leven en dood, oftewel Advance Care Planning

Ouderenzorg op wijkniveau 

Doelstelling: de zorg voor kwetsbare ouderen wordt vanuit een netwerk vormgegeven.  

  • De praktijk heeft (samen met de wijkmanager) een actueel overzicht van het wijknetwerk, en wie waarvoor en hoe benaderd kan worden. In het kernteam is geborgd hoe en wanneer dit actueel wordt gehouden. Wijkspecifieke verschillen zijn denkbaar.  
  • Organiseert naar behoefte een multidisciplinair overleg (MDO) voor patiënten met hoog complexe zorg (patiënt gericht). 

Schema gestructureerde ouderenzorg

Het blijkt soms lastig om handen en voeten te geven aan de gestructureerde ouderenzorg in de praktijk. Daarom heeft de kerngroep ouderenzorg i.s.m. zorggroep Cohaesie het proces van gestructureerde ouderenzorg in dit schema weergegeven. Met de landelijke handreiking kwetsbare ouderen van Beter Oud als uitgangspunt. Ook bij scholingen en documentatie wordt dit schema toegepast.

Toelichting schema

Het schema start bij de populatie 75-plussers. Het advies is om deze groep periodiek, bijvoorbeeld jaarlijks, in kaart te brengen. Deze groep is te verdelen in verschillende niveaus, van niet-kwetsbaar tot complex kwetsbaar. Voor ieder niveau wordt een advies gegeven met betrekking de uitkomst van het meetinstrument en welke acties en registraties benodigd zijn. Bij acties kunt u denken aan een multidomeinanalyse, medicatiereview, Advance Care Planning en het opstellen van een kernteam ouderenzorg in de praktijk. Voor de groep complex kwetsbare ouderen kunt u een gezondheidsplan maken en een MDO/GPO opvoeren.

Ondersteuning vanuit Rijnmond Dokters  

Doelstelling: Het faciliteren van de huisartsenpraktijk bij het bieden van zorg aan kwetsbare ouderen.  

  • Praktijken worden actief ondersteund bij het implementeren van het Zorgprogramma Kwetsbare ouderen, door middel van:  
    • Scholingen over structuur, organisatie en (medisch) inhoudelijke thema’s. Huisartsen en POH’s/VS-en die starten met het Zorgprogramma volgen de startscholing ouderenzorg. Een digitale scholing van ongeveer 1,5 uur.  
    • Contactmogelijkheden tussen praktijken onderling, tbv uitwisseling van ervaringen en casuïstiekbesprekingen.  
    • Een digitaal praktijkbezoek ouderenzorg, waarin de voortgang, de vragen en het ouderenzorgrapport in VIPLive besproken worden. 
  • Ontwikkelen op inhoudelijke thema’s en faciliteren van regionale samenwerking. Aan de hand van relevante focusindicatoren worden praktijken bewust gemaakt van bepaalde thematiek, en krijgen kennis en handvaten aangereikt. Denk aan: ACP, mantelzorgondersteuning, ADL en cognitie en ondervoeding bij kwetsbare ouderen (2022).  
  • Wijkmanagers van Rijnmond Dokters kunnen de praktijken ondersteunen bij het in kaart brengen/houden van het netwerk in de wijk
  • In VIPLive zijn een aantal modules voor de ouderenzorg beschikbaar, zoals: 
    • Het ketenzorgdashboard en ouderenzorg rapport, voor een overzicht van de zorg die geleverd is, of het (op thema) uitdraaien van patiëntenlijsten.  
    • De VIPapp, voor veilige en makkelijke communicatie met bijvoorbeeld de wijkverpleegkundige en casemanager. 
    • Het Gezondheidsplan, voor het in beeld brengen van de waarden, doelen en interventies van de patiënt. 
    • Meekijkconsult ouderenzorg, voor digitale consultatie van de Specialist Ouderengeneeskunde.  
  • Afstemming met de andere zorgprogramma’s chronische zorg en projecten van Rijnmond Dokters, ten behoeve van multidisciplinaire, afgestemde en proactieve zorg aan kwetsbare ouderen in de thuissituatie. 
  • Regionale afstemming met andere disciplines en domeinen. Zo nodig in samenwerking met het wijkmanagement. Te denken valt aan Conforte (VVT), SvK010, gemeente Rotterdam en de bestuurlijke coalitie.  

Focusindicatoren en ontwikkelingen 2022 

Een aantal (inhoudelijke) onderwerpen zijn dusdanig belangrijk, dat ze zijn ingesteld als focusindicator. Dit bevordert innovatie, creëert bewustwording voor het onderwerp in biedt praktijken handvatten om er (praktisch) mee aan de slag te gaan. Tijdens scholingen en (digitale) praktijkbezoeken zullen deze focusindicatoren regelmatig ter sprake komen. De focusindicatoren zijn bepaald in overleg met een actieve groep huisartsen en praktijkondersteuners die meedenken op het gebied van de ouderenzorg. Huidige focusindicatoren en hun doelstellingen zijn: 

  • Advance Care Planning 

De huisarts en POH/VS kunnen een pro-actieve en stimulerende rol vervullen in het denken over de zorg rond de laatste levensfase. Afspraken rondom ACP worden uniform en gestructureerd vastgelegd in de praktijk.  

  • ADL en mobiliteit 

Het (vroegtijdig) signaleren van ADL en/of HDL problematiek bij ouderen kan bijdragen aan een verhoogde zelfredzaamheid en het behouden van het zelfstandig wonen.  

  • Cognitie 

Een cognitief verval vergroot de kwetsbaarheid. 

  • Mantelzorgondersteuning 

De huisarts en praktijkondersteuner/VS kunnen een bijdrage leveren in de signalering en preventie van overbelaste mantelzorgers. Door mantelzorgers tijdig te herkennen en ondersteunen, kan overbelasting worden voorkomen.  

  • Ondervoeding bij kwetsbare ouderen 

Een afname in gewicht moet gesignaleerd en geregistreerd worden, en zo nodig van een doorverwijzing voorzien. Denk daarbij aan een diëtist, maar bijvoorbeeld ook aan welzijn of het eigen netwerk van de patiënt. 

 In 2022 zal de nadruk in het Zorgprogramma komen te liggen op: 

  • Het doorontwikkelen van de focusindicator Advance Care Planning, met onder andere een samenwerking met de wijkverpleging en de implementatie van het ACP dashboard in VIPLive.  
  • Verdere uitwerking van de focusindicator ondervoeding bij kwetsbare ouderen.  
  • Het bevorderen van de implementatie van een Multidisciplinair Overleg (MDO) voor de groep complex kwetsbare ouderen en hierbij te zoeken naar ICT ondersteuning om e.e.a. te vergemakkelijken. 

Tarief

De tarieven staan nog niet vast. Alle leden van Zonboog, Gezond op Zuid, Het Netwerk en IZER worden hier later over geïnformeerd. Bent u geen lid van één van deze zorggroepen stuur dan een mail aan, info@rijnmonddokters.nl.

Meer weten?

Meer informatie vindt u hier.

Contact

Heeft u vragen of wilt u meer informatie? Neem dan contact op met Rijnmond Dokters of neem contact op met de organisatie waar u lid van bent.

Rijnmond Dokters is het samenwerkingsverband van:

Bel Rijnmond Dokters op: 010 750 1500