“Zonder goede samenwerking kun je geen goede zorg leveren”

Nadat POH Somatiek en praktijkmanager Diana Ruizeveld in 2015 de opleiding Module ouderenzorg had gevolgd, startte ze met het opzetten van een MDO ouderenzorg in de praktijk. “ Voor de opstart heb ik contact gezocht met de SO. We voerden al eerder overleg met fysiotherapeuten en diëtisten, deze groep hebben we in het MDO samengebracht. De wijkverpleegkundigen, met wie ik contact had, sloten aan en ook de thuiszorgorganisaties Laurens, Aafje, Humanitas en Lelie zorggroep maken inmiddels deel uit van ons MDO. Een fijn team, we kunnen leren van elkaars kennis en inzicht.”

“Buiten het MDO hebben we contacten met de stichting ‘House of hope’,” vult POH Somatiek Ingrid Wiegman aan. “Met de casemanagers dementie van Laurens hebben we eens per twee maanden een kort MDO. Bij eerdere vragen bellen we elkaar of we hebben contact via de app Siilo.”

Werkwijze
Aanvankelijk kwam het MDO ouderenzorg-team eens per drie maanden bijeen, die frequentie is aangepast tot eens per vier maanden. Deelnemers kunnen fysiek aansluiten of digitaal participeren. Diana is de kartrekker van de agenda. “Voorafgaand aan de bijeenkomst draaien we een 75+ lijst uit via VIP-live, deze lopen we samen met de huisarts door. Wie kennen we wel of niet? De meeste kwetsbare oudere patiënten zijn al in beeld; de patiënten die niet geregeld komen, bellen we of we gaan bij hen op bezoek. Patiënten worden sowieso gevraagd of de praktijk, in zijn algemeenheid, mag overleggen met andere disciplines.

Daarnaast vraag ik aan de deelnemers in ons MDO of ze iets willen bespreken. Vervolgens verzamel ik de casussen, stel de agenda op en maak hiervan een korte casusbeschrijving. Deze stuur ik via  Vip-live aan de SO, huisartsen en diëtist. Degene die niet over Vip-live beschikken – zoals de wijkverpleegkundigen -, ontvangen de casusbeschrijvingen via Siilo.”

Drie patiënten op de agenda
Eerst stond de agenda compleet vol, daardoor werden de casussen wat oppervlakkiger behandeld. Tegenwoordig behandelt het MDO-team alleen de kwetsbaren met veelvuldige problematiek, waardoor er bij actuele casussen meer diepgang kan worden ingebracht. En dan zijn de lijnen heel kort. Ingrid: “Tijdens de afgelopen bijeenkomst hadden we drie patiënten op de agenda staan. Hoe kijkt iedereen ertegenaan, hoe gaan we hiermee om? Dat overleg nam een uur in beslag. Na afloop zorgt Diana voor algemene notulen. Inhoudelijke stukken worden in het dossier als overleg geregistreerd. De aanwezigen bij het MDO werken met eigen dossiers. Na vier maanden komen er ook patiënten terug op de agenda voor een evaluatiemoment.”

Diana: “Mocht de SO een huisbezoek willen inplannen, dan overleg ik eerst met de patiënt of diegene dat wenst. SO, wijkverpleegkundigen, casemanager dementie, fysiotherapeut en diëtist geven een terugkoppeling naar de huisarts/POH.”

Enthousiasme en obstakels
Ingrid en Diana zijn duidelijk enthousiast over dit MDO: “Zeker! Het is leuk om te doen, je weet wie je aan de telefoon krijgt, het directe contact is prettig,” concludeert Diana. “Het MDO draait prima en wordt waar nodig geoptimaliseerd. Binnenkort gaat een palliatief verpleegkundige aansluiten en onlangs is contact gelegd met WMO-radar. Welzijnswerk is groot en we willen kijken wat deze partij voor ons kan betekenen. Bij patiënten met bijvoorbeeld eenzaamheid verwijzen we sneller door naar WMO-radar omdat patiënten hier zonder problemen of wachttijden gezien worden.”

Tegelijkertijd loopt het team tegen obstakels aan, merkt Ingrid op. “In het begin zagen we een groot personeelsverloop binnen de wijkverpleegkundigen van de thuiszorgorganisaties. Daardoor zagen we binnen deze discipline op het MDO veel verschillende gezichten. De laatste periode lijkt dat wat stabieler te worden.”

Diana: “We hebben geen tot weinig contact met Antes of een organisatie van de GGZ. Antes is moeilijk te bereiken. We zouden graag de expertise van een POH-GGZ willen benutten, die is welkom om aan te sluiten. We zien dat ook wijkverpleegkundigen vragen om een MDO. Niet verwonderlijk: door de vergrijzing zullen meer kwetsbare ouderen thuis blijven wonen. Daar moeten we nu al gezamenlijk op inspelen.”